馬德龍病病例分析
馬德龍病（Madelung's?disease，MD）是一類罕見疾病，多發(fā)于30～60歲中老年男性，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的本病例甚少，現(xiàn)將我科收治的1例馬德龍病病例報(bào)道如下。
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1.病例報(bào)告
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男，51歲。因“頸、項(xiàng)部無(wú)痛漸大性腫塊5年余”入院?；颊?年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，無(wú)痛、逐漸增大，左側(cè)較右側(cè)明顯。4年前于外院切除左側(cè)頸部腫塊，病理報(bào)告為左側(cè)頸部脂肪瘤。術(shù)后1年，左側(cè)頸部腫塊再次出現(xiàn)，并且雙側(cè)頸部腫塊均逐漸增大；項(xiàng)部也出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，有憋脹感，影響呼吸，轉(zhuǎn)頭困難?；颊哂酗嬀剖?0余年，每天飲用高度白酒0.5kg。經(jīng)詢問(wèn)，患者家族中無(wú)類似病史。
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檢查（圖1）見患者頸部、項(xiàng)部、枕部呈彌漫性隆起，似“駝峰樣”，邊界不清，左右近乎對(duì)稱，觸之質(zhì)軟，有輕微活動(dòng)度，轉(zhuǎn)頭困難，氣管居中。左側(cè)頸前方可見陳舊性手術(shù)瘢痕，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。CT示（圖2）：雙側(cè)頸部、項(xiàng)部見多發(fā)對(duì)稱性分布的團(tuán)塊狀脂肪密度影，與周圍組織分界清楚。
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入院后完善相關(guān)檢查，初步診斷為馬德龍病?？紤]患者自身狀況及手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，術(shù)前設(shè)計(jì)分次切除左頸部、右頸部、項(xiàng)部脂肪腫塊，手術(shù)間隔時(shí)間為半年。分別于2018年6月15日、2018年12月6日在全麻下行右側(cè)頸部脂肪組織切除術(shù)、左側(cè)頸部脂肪組織切除術(shù)。手術(shù)方式采取類似改良頸淋巴清掃術(shù)術(shù)式，避免損傷副神經(jīng)、耳大神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)。
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術(shù)中見大量無(wú)包膜灰黃色脂肪組織（圖3），術(shù)后創(chuàng)口置負(fù)壓引流管引流，術(shù)后10天出院。
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2.結(jié)果
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術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，頸部創(chuàng)口愈合良好（圖4），2次手術(shù)病理均報(bào)告為頸部脂肪瘤。出院后囑患者戒酒，目前已隨訪1年，術(shù)后恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。因項(xiàng)部脂肪組織對(duì)其影響較小，患者預(yù)延遲項(xiàng)部手術(shù)治療時(shí)間。
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3.討論
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3.1病因及發(fā)病機(jī)制
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馬德龍病又稱為多發(fā)性對(duì)稱性脂肪瘤病，是一類罕見的因脂肪代謝障礙引起的疾病，多為良性病變，極少惡變。本病主要表現(xiàn)為較大范圍的多發(fā)性、無(wú)痛性、無(wú)包膜脂肪瘤。馬德龍病多發(fā)生于地中海地區(qū)，亞洲少見，且好發(fā)于中老年男性，男性發(fā)病率約為女性的6倍，多呈散發(fā)。該病由Brodie于1846年第1次報(bào)道，由Madelung于1888年首次做出總結(jié)探討，因此將該病命名為馬德龍?。∕adelung's?disease）。
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馬德龍病的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。大量文獻(xiàn)研究表明，本病的發(fā)生與酒精的長(zhǎng)期大量攝入有著密切關(guān)系，約95%以上患者有長(zhǎng)期大量飲酒史；本例患者也有大量、長(zhǎng)期飲酒史。有學(xué)者認(rèn)為，大量攝入酒精，導(dǎo)致線粒體中某些與脂肪代謝有關(guān)的基因發(fā)生突變，脂肪細(xì)胞分解代謝障礙，進(jìn)而使脂肪細(xì)胞呈瘤樣增生。
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有研究表明，該病還與高尿酸血癥、高脂血癥、甲狀腺功能減低、糖尿病等代謝性疾病有關(guān)。另外，兒茶酚胺誘導(dǎo)的脂肪沉積、細(xì)胞色素C氧化酶活性降低、脂肪組織線粒體DNA變異導(dǎo)致的線粒體功能缺陷以及β腎上腺素受體數(shù)量和活性下降，可能均參與本病的發(fā)生與發(fā)展。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，該病部分病例有家族聚集現(xiàn)象。Perera等的研究表明，家族性馬德龍病與線粒體DNA中MTTK基因位點(diǎn)c.8344A>G變異有關(guān)。本例患者家族中無(wú)類似病史，其后代有待跟蹤隨訪。
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3.2臨床分型
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馬德龍病臨床上目前分為3型：Ⅰ型馬德龍病主要發(fā)生于男性，主要特點(diǎn)是病變的脂肪組織呈對(duì)稱性彌漫分布于腮腺區(qū)、頸項(xiàng)肩背部、胸骨上窩及鎖骨上窩等，外形似“倉(cāng)鼠雙頰”、“河馬頸”、“駝峰背”。Ⅱ型馬德龍病發(fā)病無(wú)明顯性別差異，主要特點(diǎn)是全身皮下脂肪彌漫性堆積，外形似普通肥胖癥。Ⅲ型多見于兒童，為先天性。本例患者屬于Ⅰ型，頸部活動(dòng)受限，影響呼吸。
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3.3診斷與鑒別診斷
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馬德龍病常根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史進(jìn)行診斷。本病常用的影像學(xué)輔助檢查手段有CT、MRI及B超等。吳任國(guó)等的研究發(fā)現(xiàn)，馬德龍病具有特征性CT表現(xiàn)，主要發(fā)生在皮下、頸闊肌深面的對(duì)稱性、大范圍脂肪組織彌漫性蓄積增厚，病變與正常組織邊界欠清，無(wú)包膜，有線網(wǎng)狀纖維間隔，增強(qiáng)掃描后無(wú)明顯強(qiáng)化。CT是本病首選的影像學(xué)診斷方法，對(duì)于后續(xù)手術(shù)治療有重要價(jià)值。MRI的主要優(yōu)勢(shì)是能將T1WI及T2WI上較高的脂肪信號(hào)抑制為低信號(hào)，具有特異性。
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B超也可用于馬德龍病的輔助診斷，表現(xiàn)為對(duì)稱性皮下脂肪層增厚，回聲均勻，邊界不清，其內(nèi)?？梢姉l索樣強(qiáng)回聲。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史，再結(jié)合影像學(xué)輔助檢查，診斷馬德龍病并不難。但本病需與以下疾病進(jìn)行鑒別，以減少誤診：①皮質(zhì)醇增多癥；②彌漫性甲狀腺腫；③神經(jīng)纖維瘤?。虎苤救饬?；⑤頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤；⑥家族性脂肪瘤病。
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3.4治療與預(yù)后
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目前馬德龍病在國(guó)際上尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)有效的治療方法，臨床治療應(yīng)從3個(gè)方面考慮，首先通過(guò)手術(shù)方法切除異常增生的脂肪組織，改善局部外形及功能障礙；其次，積極治療合并癥；最后經(jīng)過(guò)治療后，告知患者務(wù)必戒酒，以延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。本病的手術(shù)治療包括局部脂肪組織切除術(shù)及脂肪抽吸術(shù)。脂肪抽吸術(shù)雖然給患者帶來(lái)的表面創(chuàng)傷小，但因異常增生的脂肪組織大多較厚且范圍較大，抽吸術(shù)難以徹底清除，復(fù)發(fā)率高；而且頸部重要血管神經(jīng)多，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
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因此，對(duì)于馬德龍病，首選開放性切除。范圍較大者，為避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，可采用分次切除，臨床上常采用類似頸淋巴清掃術(shù)的術(shù)式進(jìn)行切除。本病例采用改良頸淋巴清掃術(shù)式進(jìn)行局部分次切除，效果明顯。
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綜上所述，馬德龍病臨床上少見，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例更少。本病診斷雖不困難，但由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，尚無(wú)有效規(guī)范的治療手段。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道使用腎上腺素受體興奮劑沙丁胺醇治療馬德龍病的病例，但并未達(dá)到預(yù)期效果。因此，進(jìn)一步研究并明確馬德龍病的發(fā)病機(jī)制、制訂標(biāo)準(zhǔn)化綜合治療方案，對(duì)該病的預(yù)防、治療及預(yù)后具有重要意義。
