一例IgG4相關(guān)性眼眶炎性假瘤病例分析
患者，女性，42歲。因“雙眼瞼腫脹3年”于2012年8月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼腫瘤科?；颊咧髟V：3年前偶然觸及左眼上瞼腫物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診被診斷為“過敏”，具體治療方式不詳，治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。2年前患者發(fā)現(xiàn)有眼上瞼也可觸及腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院仍以“過敏”進(jìn)行治療，效果不佳。近來腫物逐漸增大，故來就診。
眼部檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.0。雙眼眼壓正常，眼位正，眼球運(yùn)動尚可。雙眼上瞼明顯腫脹，雙眼淚腺區(qū)可觸及腫物，邊界尚清，質(zhì)地較韌，活動度欠佳，無壓痛。雙眼結(jié)膜輕度充血，雙眼前節(jié)及眼底檢查未見異常。眼眶磁共振成像掃描：顯示雙側(cè)淚腺體積明顯增大并向前下方移位，呈等長T1、稍長T2信號影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，邊界清晰；雙眼球及眼眶其余組織結(jié)構(gòu)未見明顯異常。結(jié)果提示患者眼部炎性病變可能性大。
血常規(guī)、尿常規(guī)及生化檢查未見異常，血清免疫球蛋白G4( immunoglobulin G，IgG)濃度為256 mg/dL（正常值為4~87 mg/dL）。胸部計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描及上腹部計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描均未見異常。入院后積極行術(shù)前準(zhǔn)備，于2012年10月在全麻下行“雙眼淚腺區(qū)腫物切除術(shù)”。取部分組織行病理檢查。術(shù)后病理檢查回報(bào)：雙眼淚腺區(qū)病變組織內(nèi)結(jié)締組織增生、纖維化，小血管增生伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，可見淋巴濾泡形成，部分區(qū)域亦可見少量萎縮的淚腺組織，病理檢測結(jié)果提示患者為炎性假瘤。
免疫組織化學(xué)染色檢查：顯示患者左眼CD3部分(+)，CD20部分(+)，IgG含量70~190個/高倍視野，IgG4含量90~180個/高倍視野；右眼CD20(+)，CD79a(+)，CD43(+)，CD3散在(+)，CD38少數(shù)(+)，CD34小血管(+)，CD68少部分散在(+)，B淋巴細(xì)胞瘤-2基因生發(fā)中心(-)，Ki-67生發(fā)中心(+)，IgG部分散在(+)，IgG4部分散在(+)。術(shù)后切口愈合良好，7 d后拆線出院。出院后給予患者甲潑尼龍片24 mg，囑患者晨起頓服，并根據(jù)自身狀況逐漸減量直至停藥。隨訪患者至今未見復(fù)發(fā)，半年后復(fù)查血清IgG4濃度已降至正常水平。
討論
特發(fā)性眼眶炎性假瘤( idiopathic orbital inflammatory pseudotumor，IOIP)又稱眼眶炎性假瘤，是一種常見的眼部腫瘤，可發(fā)生于任何種族和年齡組，約占眼眶疾病的10%。IOIP具有反復(fù)發(fā)作、久治不愈，并可造成眼部諸多嚴(yán)重并發(fā)癥的特征。
迄今為止，IOIP的具體病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，這是導(dǎo)致該病臨床診治較為困難的重要原因。目前，有關(guān)IOIP的病因和發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說，即感染假說和自身免疫假說。有研究報(bào)道，在IOIP和眶外炎性假瘤標(biāo)本中可以檢測到感染性微生物的存在，包括細(xì)菌、病毒、真菌和立克次體等，但該研究所報(bào)道的病例數(shù)量較少，說服力較弱。除了感染假說外，Kamisawa和Okamoto在1961年就提出自身免疫因素可能是IOIP發(fā)生的主要機(jī)制。這與觀察到的一些IOIP患者同時患有某些自身免疫性疾病相吻合，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及Crohn病等。
近年來，隨著“自身免疫性胰腺炎是一種IgG4相關(guān)硬化性疾病”理論的提出，IgG4相關(guān)硬化性疾病作為一種新的臨床疾病實(shí)體越來越得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接受和認(rèn)可。該病可累及全身任何器官，最常見的受累器官為胰腺，其次為腮腺、膽管、肝臟、肺及淋巴結(jié)等。目前有關(guān)IgG4相關(guān)硬化性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但血清學(xué)檢查IgC4增高或免疫組織化學(xué)染色顯示大量IgG4陽性的漿細(xì)胞是診斷最重要的依據(jù)。
IgG可根據(jù)發(fā)現(xiàn)順序和血清學(xué)水平分為4個亞型：IgG1、IgG2、IgG3及IgG4，其中IgG1含量最高，IgG4含量最低。各亞型在生物學(xué)功能、體內(nèi)分布及其與免疫系統(tǒng)中多種效應(yīng)細(xì)胞的表面受體之間相互作用等方面各不相同。健康人血清中IgG4的含量僅占總IgG的3%~6%。IgG4的產(chǎn)生需要TH2輔助細(xì)胞的輔助，在體內(nèi)IgG4非?；钴S，處于動態(tài)的“Fab-臂交換”過程中，這種半抗體交換使之具有兩個不同的抗原結(jié)合位點(diǎn)。IgG4不能激活補(bǔ)體通路，因此相對于IgG的其他亞型效應(yīng)功能減弱。目前已公認(rèn)IgG4在大皰性皮膚病、濕疹和支氣管哮喘的發(fā)病中起了非常重要的作用。但I(xiàn)gG4在IgG4相關(guān)硬化性疾病中的具體作用機(jī)制目前尚不明確。
IOIP應(yīng)重點(diǎn)與淚腺良性淋巴上皮病變進(jìn)行鑒別，病理組織學(xué)檢查是鑒別診斷該疾病的主要依據(jù)。淚腺良性淋巴上皮病變的病理組織學(xué)改變特征為腺體的淋巴細(xì)胞增生浸潤、腺體實(shí)質(zhì)萎縮及肌上皮在腺導(dǎo)管內(nèi)的增生浸潤導(dǎo)致腺導(dǎo)管擴(kuò)張性改變。IOIP的病理組織學(xué)改變特征為淚腺及纖維結(jié)締組織呈慢性炎癥，部分腺體萎縮，伴大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，并伴有不同程度的纖維化。本研究患者病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，患者淚腺區(qū)病變組織內(nèi)結(jié)締組織增生、纖維化，小血管增生伴大量淋巴細(xì)胞、并伴有漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，符合炎性假瘤的病理組織學(xué)特征。
本研究患者為中年女性，雙側(cè)淚腺先后發(fā)病，全身檢查未見異常，但血清IgG4濃度增高，筆者認(rèn)為該患者目前可以診斷為單純累及眼眶的IgG4相關(guān)性疾病，不排除隨著病程的延長全身其他臟器受累的可能。我們在患者出院時囑其至少每半年復(fù)查1次，如出現(xiàn)全身不適則應(yīng)考慮到該病累及的可能。值得關(guān)注的是，該患者右側(cè)淚腺的免疫組織化學(xué)檢測中IgG4僅為散在陽性表達(dá)，而左側(cè)（先發(fā)病的一側(cè)）IgG4染色為強(qiáng)陽性表達(dá)。筆者分析造成上述現(xiàn)象的原因?yàn)镮gG4的產(chǎn)生需要一個較長的過程，右側(cè)淚腺由于發(fā)病晚于左側(cè)淚腺，所以IgG4的表達(dá)量尚較少。另外，隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，患者血清IgG4水平降至正常水平，這提示血清IgG4水平可作為監(jiān)測IOIP病情變化的指標(biāo)。
